Dane osoby składającej oświadczenie
Imię nazwisko 						PESEL ……………………………….
……………………………………..			NIP ……………………………………
Adres							PKD …………………………………..
………………………………..…...
………………………………………

OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM

Oświadczam, że na mój stan majątkowy  oraz członków gospodarstwa domowego składają się :

 I. NIERUCHOMOŚCI
- dom (charakter własności, powierzchnia w m kw.; wartość szacunkowa; położenie)
...................................................................................................................................................................... 
- lokal mieszkalny (charakter własności, powierzchnia w m kw.; wartość szacunkowa; położenie)
....................................................................................................................................................................... 
- działki (charakter własności, powierzchnia w m kw.; wartość szacunkowa; położenie)
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 
- gospodarstwo rolne (rodzaj; liczba hektarów; w tym przeliczeniowych; charakter własności; wartość szacunkowa; położenie)
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 
- inne nie ujęte wyżej
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

II. RUCHOMOŚCI
- samochody (typ, rocznik, data nabycia, wartość szacunkowa)
.........................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
- maszyny (rodzaj, wartość szacunkowa)
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

- inne ruchomości (rodzaj, wartość szacunkowa)
.........................................................................................................................................................................
- inne (rodzaj, wartość szacunkowa)
........................................................................................................................................................................

III. POSIADANE ZASOBY
- pieniężne (oszczędności, papiery wartościowe itp., wartość nominalna i rynkowa)
......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... 
- przedmioty wartościowe (wartość szacunkowa)
……………................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

IV. SYTUACJA MATERIALNA STRONY
1. Wysokość dochodów własnych netto za ostatni rok (proszę dołączyć stosowne zaświadczenie)
a) Z działalności gospodarczej........................................................................................................................
b) Ze stosunku pracy.......................................................................................................................................
c) Z gospodarstwa rolnego..............................................................................................................................
d) Emerytura/renta...........................................................................................................................................
e) Zasiłek dla bezrobotnych.............................................................................................................................
f) Zasiłek z opieki społecznej/ alimenty............................................................................................................
g) Inne..............................................................................................................................................................
2. Wysokość dochodów osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym za ostatni rok (wymienić osoby)
a) Z działalności gospodarczej........................................................................................................................
b) Ze stosunku pracy.......................................................................................................................................
c) Z gospodarstwa rolnego..............................................................................................................................
d) Emerytura/renta...........................................................................................................................................
e) Zasiłek dla bezrobotnych.............................................................................................................................
f) Zasiłek z opieki społecznej/ alimenty............................................................................................................
g) Inne..............................................................................................................................................................
3. Ilość osób pozostających na utrzymaniu strony
(w tym ilość dzieci uczących się, należy podać wiek dzieci i rodzaj szkoły, do której uczęszczają)
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

4. Wysokość opłat eksploatacyjnych – średnia miesięczna (dołączyć kopie rachunków)
a)	 Czynsz.........................................................................................................................................................
b)	 Energia elektryczna.....................................................................................................................................
c)	 Gaz..............................................................................................................................................................
d)	 Inne…………………………………………………………………………………………………………………...
5. Źródło utrzymania w przypadku pozostawania bez pracy (jeśli znajduje się Pan/Pani
na utrzymaniu osób trzecich proszę podać rozmiar pomocy)
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

V. KREDYTY, POŻYCZKI, POSIADANE ZALEGŁOŚCI (wyszczególnienie z jakich tytułów i na jaką kwotę)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

VI. INNE OKOLICZNOŚCI MAJĄCE WPŁYW NA SYTUACJĘ MATERIALNĄ STRONY
(choroba, wypadek, kradzież, pożar, status bezrobotnego, wiek, itp.)
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………

Oświadczam, że znana jest mi treść art. 233 § 1 kodeksu karnego o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych lub zatajenie prawdy.

							…………………………………………..
           miejscowość i data 

							…………………………………………..		
	     podpis

Art. 233. § 1 kk. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.